07 - 11 - 2019

Het noodlot bestaat

Pleidooi voor realistischere kijk op veiligheid

Chemiebedrijven streven ernaar het aantal ongevallen steeds verder terug te dringen. Maar volgens Rob Geerts en Jan Heitink is het een illusie te denken dat een bedrijf ongevallen helemaal kan uitsluiten. Zij pleiten ervoor om het begrip ‘noodlot’ in het denken over veiligheid toe te laten en leggen uit waarom.

Tekst: Erik te Roller

 

Rob Geerts en Jan Heitink zijn beiden directieleden van Aviv, een bureau dat risicoanalyses uitvoert voor overheden en bedrijven en hen over veiligheid adviseert. Naast hun normale werk schrijven ze artikelen en geven ze lezingen over veiligheid en gaan daarmee het debat aan over de veiligheidsaanpak in Nederland.

Vorig jaar behoorden ze met hun essay ‘De kracht van taal’ tot de drie winnaars van de landelijke Essaywedstrijd Duurzame Veiligheid 2030. In dat essay pleiten ze voor een zorgvuldig taalgebruik. Met motto’s als ‘veiligheid voorop’, ‘nul ongevallen’ en ‘we werken hier veilig of werken hier niet’, creëren bedrijven volgens hen een virtuele wereld met een mooi vergezicht, die een vertekend beeld geven van de werkelijkheid. In een ander essay uit 2018 – ‘Noodlot, toeval, ongeval’ – raden ze veiligheidskundigen en risicoanalisten aan om in hun onderzoek naar ongevallen oog te hebben voor het bestaan van het noodlot.

 

Geen robots

“Een officier van justitie zei een keer over een ongeval bij een BRZO-bedrijf dat er ‘niks per ongeluk gebeurt’. Dat zette mij aan het denken. Ik vroeg me af waar zij dat op baseerde. Bij een bedrijf werken immers gewoon mensen en geen robots”, aldus Heitink. Geerts vult aan: “In Nederland heerst de opvatting dat elk ongeluk een aanwijsbare oorzaak heeft, die het gevolg is van een onnodig gemaakte fout, die vermijdbaar was en dus verwijtbaar is. Daarom kom je het begrip noodlot in de publicaties over veiligheid ook nergens tegen.”

Deze opvatting heeft volgens hem geleid tot een juridische verharding in de samenleving: partijen spelen elkaar na een ongeval de zwartepiet toe, claimen schadevergoeding of stellen al snel strafvervolging in. “Hiermee maken we het onszelf onnodig moeilijk. Als we daarentegen als samenleving toelaten dat het noodlot deel kan zijn van de werkelijkheid, dan biedt dat ruimte voor mededogen met degenen die bij een ongeval betrokken zijn, kunnen geschillen op vreedzame wijze worden opgelost en kunnen we op veiligheidsgebied gezamenlijk meer bereiken.”

Beiden vinden dat bijvoorbeeld de Onderzoeksraad voor Veiligheid te veel in het stramien van vermijdbare fouten denkt en adviseert. In een rapport van de raad over voedselveiligheid staat bijvoorbeeld dat mensen ‘onnodig ziek’ kunnen worden door verontreinigd of geïnfecteerd voedsel als de ‘opkomende risico’s’ niet tijdig worden geïdentificeerd. “De raad gaat ervan uit dat een bedrijf niet eerder gesignaleerde risico’s op tijd kan signaleren en elimineren door alles goed te monitoren”, verklaart Heitink. “Maar hoe reëel is dat? Als je veronderstelt dat er een perfect systeem bestaat, waarmee je alle bekende en nieuwe risico’s kunt uitsluiten, dan ben je bezig met wensdenken. De OVV zegt eigenlijk dat als je beter oplet, er niets kan gebeuren. Het woord ‘onnodig’ suggereert bovendien dat iets voorkomen of vermeden had kunnen worden en houdt dus een waardeoordeel in.”

 

Onzekerheidsdeskundigen

Geerts: “Je blijft altijd onzekerheden houden. Experts zoals meteorologen, geologen of veiligheidskundigen zijn in feite onzekerheidsdeskundigen. Ze overhandigen bestuurders een lijst met mogelijke risico’s, gerangschikt naar prioriteit. Een bestuurder moet zich daar dan mee zien te redden. Ook de experts kunnen dus geen zekerheid bieden dat alle risico’s via een bepaalde aanpak vermeden kunnen worden. Dat is paradoxaal. De legitimatie voor deze gang van zaken is dat de bestuurder met zo’n lijst in de hand betere beslissingen zou kunnen nemen, die ten goede komen aan de veiligheid. Maar dat is slechts een veronderstelling.” Geerts en Heitink willen hiermee echter niet beweren dat alle veiligheidsprogramma’s, inclusief het streven naar een betere veiligheidscultuur, geen zin hebben. Ze zijn overtuigd van het nut ervan. Waar ze wel voor pleiten is om kritisch te kijken naar de doelstellingen op veiligheidsgebied. Zijn die realistisch of gaat het om wensdenken? “Belangrijk is vooral dat er in een organisatie tijd en ruimte is om veiligheidsdilemma’s zorgvuldig te bespreken. Op dat gebied is er nog een hele wereld te winnen”, aldus Geerts.

Natuurlijk moet iedereen in de procesindustrie te goeder trouw werken door regels en procedures op te volgen, zich aan actuele standaarden houden en er dus niet met de pet naar gooien. Heitink: “De basis moet in orde zijn en de risico’s moeten met behulp van bepaalde methoden, zoals de Swiss Cheese- en Bow Tie-methoden, in kaart zijn gebracht. Maar je moet niet de illusie hebben dat het systeem dan waterdicht is en je hiermee alle ongevallen kunt voorkomen.”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mededogen

Daarom moet er volgens Heitink in de opvattingen over veiligheid ruimte zijn voor het noodlot en daarmee voor mededogen met de operator die als laatste in de keten een handeling verricht, waarna iets helemaal misgaat. “Als er ondanks zorgvuldig handelen toch een zwaar ongeval plaatsvindt, dan brengt het advies om de veiligheidsprotocollen verder aan te scherpen een bedrijf niet verder. De Arbeidsinspectie en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid kunnen beter uitdragen dat een zwaar ongeval mogelijk blijft, ook als een veiligheidscultuur aan de gangbare opvattingen voldoet. De werkelijkheid is vaak zo complex en dynamisch dat we niet alles kunnen voorzien, waardoor het noodlot soms toeslaat.” Geerts: “Een chirurg bijvoorbeeld vertelt voor de operatie aan de patiënt welke risico’s er aan de behandeling verbonden zijn. Hij of zij zegt dus: ‘Ik doe mijn best, maar kan geen 100 procent garantie geven dat alles goed gaat.’ Bedenk ook dat een bedrijf aan technologische vernieuwing moet doen om te overleven. Dat leidt tot wijzigingen in een proces of een geheel nieuw proces en dat brengt weer nieuwe, soms nog onbekende risico’s met zich mee. Ook daarom kan een bedrijf niet garanderen dat zijn veiligheidsbeheerssysteem waterdicht is en er nooit iets mis kan gaan.”

 

Ander taalgebruik

Moeten bedrijven stoppen met doelstellingen als zero accidents? Nee, vinden beide heren, zolang iedereen zich maar realiseert dat dit “wensdenken” is en er voldoende tijd en ruimte is om veiligheidsdilemma’s te bespreken (zie ook kader). Heitink raadt ook een ander taalgebruik aan. “In plaats van te zeggen ‘We doen het veilig of we doen het niet’, kun je beter zeggen: ‘Ons werk brengt risico’s met zich mee, elke dag opnieuw. Om die zo klein mogelijk te houden, is het onze plicht om volgens de standaarden en naar beste kunnen te werken. 100 procent garantie op veiligheid kunnen we daarmee echter niet bieden.’ Zo’n uitspraak sluit beter bij de werkelijkheid aan.”

 

’Geen verwachtingen wekken die je niet kunt waarmaken’

Kunnen bedrijven zich dan geen doelen stellen voor het aantal ongevallen? “Als iedereen zich voor veiligheid inzet, blijkt vanzelf wel waar een bedrijf op uitkomt. Je moet als bedrijf geen verwachtingen wekken die je niet kunt waarmaken. Overigens is het aantal ongevallen in de procesindustrie al naar een behoorlijk laag niveau gedaald”, aldus Geerts.

Heitink: “Belangrijk is dat je als organisatie je best doet. Hoe je omgaat met veiligheid is niet meetbaar, maar wel merkbaar. Laat af en toe mensen van buiten naar je veiligheidsaanpak kijken. Ga bijvoorbeeld na hoe ervaren en deskundig de operators zijn. Of er veel jonge of juist veel oude operators bij zitten. Ga na in hoeverre ze met veiligheid bezig zijn en realiseer je dat alles nooit perfect kan zijn.”

Omdat ongevallen niet geheel zijn uit te sluiten, vindt Geerts ook dat bedrijven een nazorgplicht hebben. Als de risico’s tot een acceptabel niveau zijn teruggebracht en er toch een incident plaatsvindt, dan moet een bedrijf zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid nemen en zorgen dat de schade van alle slachtoffers wordt vergoed. “Dus niet wegduiken en zeggen ‘Dat lost de verzekeringsmaatschappij wel op’, maar de zaken goed afhandelen. Dat zou onderdeel kunnen zijn van een risk governance code van een bedrijf. ”

 

Gezamenlijke boodschap

De boodschap van de procesindustrie zou volgens Geerts en Heitink moeten zijn dat procesbedrijven een maatschappelijke functie hebben en daarom streven naar continuïteit. Dat brengt risico’s met zich mee, die ze zo klein mogelijk proberen te houden. Ze beseffen echter dat risico’s niet voor 100 procent zijn uit te sluiten. Als er wat gebeurt, staan ze daarom klaar om de schade te vergoeden en het leed te verzachten.

Hun conclusie: “Een bedrijf kan niet beloven dat er nooit iets mis zal gaan, want dat is niet geloofwaardig. In plaats daarvan kan een bedrijf beter in gesprek gaan met de omgeving over de risico’s. Langs die weg kan een bedrijf begrip en draagvlak kweken voor zijn activiteiten.”


Lees meer over dit onderwerp via de tag(s):
Veiligheid

Onderdeel van dossier(s):