01 - 03 - 2018

'Just culture' nodig voor leren van incidenten

 

Tekst: Henk Engelenburg

 

Onderzoek naar mogelijkheid Just Culture in (petro)chemie: 'Incidenten worden dankbaar leermateriaal'

Meer regels en strenger toezicht is al jaren een overheidsreflex op incidenten in de chemie. Volgens Benno Baksteen, voorzitter van het Adviescollege Dutch Expertgroup on Aviation Safety, leidt dit niet tot betrouwbaardere procesvoering. Bedrijven leren pas van incidenten als de overheid niet bij voorbaat uitgaat van kwade opzet. In de luchtvaart kunnen betrokkenen dankzij afspraken met OM en ILT vrijuit spreken. 

Om een structureel hoger veiligheidsniveau te realiseren in de (petro)chemische industrie, is vorig jaar het meerjarenprogramma Duurzame Veiligheid 2030 gestart. Daarbij is bewust gekozen voor het samenwerken van industrie, wetenschap en overheid, opdat kennis en ervaring van buiten de chemie wordt ingebracht. Dit aspect is vooral het geval bij ‘Just Culture’, een gezamenlijk project van de roadmaps ‘Transparantie’ en ‘Hoogwaardige Kennis’ van Duurzame Veiligheid 2030. Just Culture onderzoekt of de veiligheidscultuur in de luchtvaart model kan staan voor de chemie.

 

‘Stapeling van regels en procedures zorgt voor een illusie van controle’

 

Volgens Benno Baksteen (voorheen piloot, nu voorzitter van het Adviescollege Dutch Expertgroup on Aviation Safety –  Degas – dat de regering adviseert over veiligheidsaspecten van de burgerluchtvaart in Nederland) liggen hier zeker kansen voor de chemie. ‘Shit happens’ was in voorbije jaren als reactie op een incident heel normaal; het gaf de ruimte om te leren van fouten. Die ruimte is sterk verminderd  naarmate de samenleving risico’s zo veel mogelijk probeert uit te sluiten. Met als gevolg, aldus Baksteen, dat risicobedrijven in onder meer de chemie allerlei regels en procedures moeten stapelen waarvan het theoretische gehalte haaks staat op de werkelijkheid van de werkvloer. Ze leiden niet tot een meer betrouwbare procesvoering, maar vertegenwoordigen een illusie van controle. Bij een incident is er dan snel de roep om een schuldige en is het Openbaar Ministerie zo gebeld. 

De luchtvaart telt net als de chemie een veelheid aan regels en procedures, maar in de luchtvaart zijn die minder stringent, aldus Baksteen, omdat het cabine- en vliegveldpersoneel veel te maken heeft met snel wisselende situaties. “Onze regels en procedures zijn daardoor veeleer richtlijnen die aangeven wat handig is om te doen. Ervan afwijken is geen doodzonde, zolang er een goede reden voor bestaat. Doordat de meeste incidenten in de luchtvaart overduidelijk zichtbaar zijn en de mensen er heel direct bij betrokken zijn, is er steeds een sterke drijfveer om de oorzaak en de les van een incident snel boven tafel te krijgen.” 

 

 


Lees verder:

Afspraak
Lessen trekken uit een incident kan uitsluitend succesvol zijn als betrokkenen vrijuit kunnen spreken, als ze er op kunnen vertrouwen dat hun relaas geen onderdeel vormt van een strikt juridische benadering of zelfs een veroordeling. Om dat mogelijk te maken heeft de luchtvaart een afspraak met het Openbaar Ministerie en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT): het Analyse Bureau Luchtvaartvoorvallen (ABL), onderdeel van de ILT, stelt met inhoudelijk deskundigen bij een incident vast of er sprake was van malafide of bonafide gedrag.
Bij malafide gedrag gaat de zaak van het ABL via de ILT naar het OM. Bij bonafide gedrag stelt het OM zich terughoudend op en vertrouwt op het oordeel van de deskundigen. Het ABL deelt de geleerde lessen met de luchtvaartmaatschappijen en slaat de gevallen op in een gegevensbestand dat ook op Europees niveau wordt gedeeld. Dat gaat via de Europese Luchtvaartautoriteit EASA. 

Deze uit 2006 daterende afspraak werkt volgens Bak-steen prima doordat piloten en ander luchtvaartperso-neel voldoende vertrouwen hebben om wat net goed afliep, een bijna-ongeval, toch te rapporteren. In de database van opgeslagen incidenten worden patronen zichtbaar van bijna-ongevallen, wat het mogelijk maakt om daar acties op te ondernemen om echte ongevallen te voorkomen. “Incidenten worden op die manier dankbaar leermateriaal”, aldus Baksteen, die benadrukt dat de afspraak wel tamelijk schoorvoetend tot stand is gekomen. Er was jaren van overleg nodig tussen de luchtvaartsector, het OM en de ILT totdat over en weer voldoende vertrouwen was ontstaan. 

 

Vertrouwen
Ook als de chemie voor een dergelijke afspraak met het OM en de ILT opteert, zal er eerst een basis van vertrouwen moeten zijn. Dat wil zeggen vertrouwen op de werkvloer om vrijuit over incidenten en risico’s uit te wisselen en vertrouwen van het OM en de ILT dat de bedrijfsleiding lessen trekt uit incidenten en bijna-incidenten en die ook deelt met de concurrentie. 

Volgens Baksteen ontkomen de bedrijven er niet aan om zich kwetsbaar op te stellen, want het alternatief – alomtegenwoordige controle en ultieme veiligheid – onderdrukt het maken van genuanceerde afwegingen over het veiligheidsniveau. Baksteen noemt dit de gemakkelijkste en tegelijkertijd de moeilijkste stap, omdat het ‘een grote mentale stap’ is. “Want het wijkt af van de neiging in de samenleving om te proberen alle risico’s uit te sluiten. Veiligheid kun je echter niet aan- of uitzetten, want veiligheid is een kwestie van niveau. Het kan dus altijd beter, alleen kost dat veel geld en inspanning en het levert uiteindelijk weinig op – als het al heel veilig wás. Niks kan zonder risico’s. Als bedrijven aantonen dat ze voor de samenleving acceptabele afwegingen maken om vast te stellen wat goed genoeg is, kunnen ze procedures opstellen die helpen om missers te voorkomen. In plaats van procedures die de bedrijfsleiding uit de wind houden voor het geval er iets misgaat.”

 

Inspecties
Adviesbureau Royal HaskoningDHV onderzoekt inmiddels of de afspraak tussen de luchtvaartsector en de autoriteiten ook kan gelden voor de (petro)chemie. Dit gebeurt in opdracht van de roadmaps ‘Hoogwaardige Kennis’ en ‘Transparantie’ van het programma Duurzame Veiligheid 2030. Trekkers van deze roadmaps zijn respectievelijk Sandra de Bont, directeur van VOTOB (tankopslagsector), en Aukje Hassoldt, hoofd Centrum Veiligheid RIVM. 

De Bont en Hassoldt verwachten dat het onderzoek in elk geval zal uitwijzen dat er veel werk aan de winkel is. Het begint er al mee dat de (petro)chemie te maken heeft met een veelheid aan verschillende inspecterende instanties die onderling onvoldoende communiceren en die verschillend oordelen. Daarnaast moeten ook de bedrijven en de sectoren de hand in eigen boezem steken. Volgens De Bont roepen de bedrijven om het hardst dat ze geen concurrenten zijn op het gebied van veiligheid, “maar hoe open en transparant zijn de bedrijven 
eigenlijk als incidenten maar mondjesmaat gedeeld worden?” Een centraal landelijk systeem waarin bedrijven en overheden gegevens over incidenten en bijna-incidenten in de (petro)chemie delen en toelichten is, met andere woorden, nog heel ver weg.

 

Cultuur
Daarnaast moet er nog veel aan ‘de cultuur’ worden bijgesteld. De Bont illustreert dit door te wijzen op de naamgeving Besluit Risico Zware Ongevallen, BRZO. Daarmee erkent en accepteert de overheid dat BRZO-bedrijven een speciaal veiligheidsrisico vertegenwoordigen. Dat zou volgens haar dan ook moeten gelden voor de restrisico’s, ofwel voor incidenten. “Want de overheid accepteert ook het risico dat dijken kunnen doorbreken en dat op de snelwegen ongelukken gebeuren. De overheid erkent en accepteert die risico’s, maar niet als het gaat om BRZO-bedrijven. Elk incident wordt bij voorbaat beschouwd als malafide, het OM wordt er meteen bij betrokken.” Volgens De Bont zou de overheid missers en bijna-missers in beginsel moeten zien als ongelukkige menselijke fouten. 

Hassoldt voorziet dat de gewenste cultuurverandering een zaak van lange adem wordt en dat de tijdlijn tot 2030 beslist nodig is. Zij kan zich voorstellen dat als de afspraken van de luchtvaartsector ook gaan gelden voor de chemie, het overkomt alsof de sector de veiligheidsteugels opeens laat vieren. Om dit te ondervangen moet er volgens haar meer begrip worden gekweekt voor de achtergronden van het ontstaan van incidenten. Zij stelt dat incidenten in de meeste gevallen menselijke fouten zijn die ontstaan doordat systemen verkeerd zijn ingericht. Ze illustreert dit met het voorbeeld van een dodelijk ongeluk vorig jaar waarbij een vrouw op de fiets in de rivier belandde doordat zij bij het openen van de brug op de verkeerde plaats stond. “De schuld werd meteen bij de brugwachter gezocht, maar nader onderzoek toonde aan dat hij op zijn scherm noch vanuit de cabine op de brug onmogelijk goed kon overzien wat het vaste en wat het losse deel van de brug was. Vanuit zijn positie stond de fietser op de juiste plaats opgesteld en dat zal de vrouw in kwestie eveneens hebben gedacht.” 

Sommige bedrijven gaan steeds verder in het trainen van het management en het personeel in het omgaan met incidenten, constateert Hassoldt. “Ze merken dan hoe snel een fout gemaakt is en hoe belangrijk het is om elkaar meteen aan te spreken. Durven is cruciaal voor de veiligheidscultuur."

 

DUURZAME VEILIGHEID 2030
Duurzame Veiligheid 2030 is een programmatische samenwerking van industrie, wetenschap en overheid voor een duurzame en significante verbetering van de veiligheid in de (petro)chemie. Stip op de horizon is 2030. Het programma richt zich op een langetermijnperspectief voor veiligheid voor de omgeving en voor de werknemer in samenhang met duurzaamheid en innovatie. De Nederlandse (petro)chemische industrie heeft hier een extra verantwoordelijkheid aangezien Nederland een relatief grote chemische industrie heeft op een klein oppervlak. Bedrijven moeten daarom nagaan of de installaties er nu goed bij staan én hoe ze problemen op langere termijn kunnen voorkomen. 

Het programma omvat vijf roadmaps: Duurzaam assetmanagement (Chemie Magazine juli-augustus 2017); Ruimte voor (petro)chemieclus-ters (Chemie Magazine januari 2018); Integrale uitvoering van beleid; Transparante en beveiligde sector; Hoogwaardige kennis voor de chemie. Daarnaast is er ‘Just Culture’, waarin de aanpak van de veiligheid in de luchtvaart model staat voor veiligheid in de (petro)chemie.


Lees meer over dit onderwerp via de tag(s):
Chemie Magazine
Veiligheid Voorop